[별지제1호서식]

사 진 (3×4cm) (반드시 사진부착)		방과후아동지도전문가 2급자격증 교부신청서								처리기간
										14일
신청인	①성 명				②주민등록번호
	③주 소
	④전화/핸드폰					⑤이메일
	⑥ 현 소속기관명
⑦학력	부터		까지	최종학교명 (교육훈련시설명)			전공 또는 부전공학과목				학위등록번호 (수료증번호)
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⑧근무 경력	부터		까지	근무시설명			자격구분(등급)				발 령 자
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⑨방과후 실습	부터		까지	교육훈련기관			교육훈련시간
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｢한국방과후아동지도학회 자격규정｣에 의하여 위와 같이 방과후아동지도전문가 2급 자격증 교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국방과후아동지도학회장 귀하
※ 첨부서류 ① 최종학력 졸업(예정)증명서 또는 학위증 사본 ② 이수과목 확인 증명서(성적증명서 또는 학회 방과후관련교과목 연수확인서 등) ③ 본 학회에서 발급한 방과후아동지도전문가 2급 필기시험 합격증 ④ 방과후 실습확인서(실습 기관의 시설인가증 첨부) ⑤ 경력증명서 및 재직증명서(해당자에 한함) ⑥ 6개월 이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판 (3.5×4.5센티미터)사진 추가 1매 (사진부착란에 사진부착 후 추가 1매로 총 2매입니다.)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)